Plano de saúde deve arcar com os custos de tratamento indisponível na rede credenciada, reitera STJ
A ausência de previsão no rol da ANS e a indisponibilidade do procedimento na rede credenciada não justificam a recusa do plano de saúde em custear um tratamento necessário. Com base nesse entendimento, o Superior Tribunal de Justiça não conheceu do recurso interposto pela Unimed São José dos Campos após a operadora ser condenada a arcar com os custos do tratamento oncológico de uma criança. A paciente realizou os procedimentos após ter a cobertura negada pela empresa.
O médico responsável indicou a técnica de radioterapia com intensidade modulada (IMRT), que permite a aplicação de feixes de radiação mais precisos, como a opção mais adequada para o tratamento do câncer localizado na região pélvica. O profissional ressaltou que, por se tratar de uma paciente do sexo feminino, a utilização do IMRT era a alternativa mais recomendada, pois reduziria os danos às áreas saudáveis ao redor do tumor.
Diante da inexistência de estabelecimento da rede credenciada apto a realizar o procedimento, a paciente foi encaminhada ao hospital do Grupo de Apoio ao Adolescente e à Criança com Câncer (GRAACC). A operadora do plano de saúde recusou a cobertura do tratamento, alegando que não estava obrigada a custear o procedimento por ter sido realizado fora da rede credenciada e por não estar expressamente previsto no rol da ANS para tumores na referida região anatômica.
Diante da negativa, a questão foi judicializada. Após decisões desfavoráveis à operadora em primeira e segunda instâncias, a empresa interpôs recurso especial ao STJ. Com fundamento na Súmula 83 do STJ, o ministro Humberto Martins decidiu pelo não conhecimento do recurso. O enunciado sumular estabelece que "não se conhece de recurso especial quando o acórdão recorrido encontra-se em consonância com a jurisprudência do STJ".
O magistrado ressaltou que, segundo a jurisprudência da Corte, os planos de saúde podem estabelecer limitações quanto às doenças cobertas, mas não quanto aos tratamentos indicados para as enfermidades abrangidas pelo contrato. "Portanto, não se admite que o plano de saúde se recuse a custear o tratamento por meio da técnica escolhida pelo médico como a mais benéfica para o quadro do paciente, sob o argumento de que tal técnica não está prevista no rol de procedimentos obrigatórios estabelecidos pela ANS", afirmou o ministro.
No tocante à alegação da operadora de que não deveria reembolsar os custos em razão da realização do tratamento fora da rede credenciada, o ministro considerou tratar-se de pedido de reexame de provas, uma vez que ficou demonstrado que a rede credenciada não oferecia o procedimento indicado. "Acrescente-se que, em hipóteses excepcionais, esta Corte admite o reembolso integral das despesas realizadas fora da rede credenciada, especialmente quando o tratamento necessário ao paciente não é ofertado pelo plano de saúde em sua rede credenciada, sendo esta a hipótese dos autos", concluiu o ministro.
REsp 1.897.062
Com base na matéria do Conjur disponível em https://www.conjur.com.br/2025-fev-09/plano-de-saude-tem-de-cobrir-tratamento-de-cancer-fora-da-rede-credenciada/
